Stress e Difese Immunitarie Questo questionario serve per stabilire un primo contatto, raccogliere informazioni in modo da avere un quadro generale dello stile di vita della persona che lo compila, e indicazioni sul disagio psico-fisico per il quale si rivolge a noi: è finalizzato alla scelta dei rimedi naturali mirati per la richiesta in questione. Il Naturopata è a tua disposizione per scegliere insieme i rimedi naturali più adatti , e per farti scoprire modi sostenibili per mantenere il tuo benessere personale. Nome e Cognome E-mail Telefono (Facoltativo) Età: Peso: Altezza: Città: Occupazione: Stile di vita: (rispondi con un numero da 1 a 10)Attività fisica Impegno lavorativo/studio Impegno familiare Tempo libero/svago Energia disponibile nel corso della giornata: Molto al mattino, crollo la sera Lento al mattino, più energia serale Andamento altalenante durante tutta la giornata Mancanza di energia durante tutta la giornata Tendenza manifestazione sintomi: Iper-reattività psico-fisica Ipo-reattività psico-fisica Alternanza della reattività Astenia predominante Qualità del sonno: Descrizione giornata tipo riguardo l'alimentazione: Allergie e intolleranze alimentari: Sigarette, alcool, caffè, medicinali: Umore e temperamento: Qual'è il momento della giornata in cui ti sento meglio/peggio? Qual'è il periodo dell'anno in cui ti senti meglio/peggio? Altre notizie utili: Ti capita di notare una certa tendenza e predisposizione a disturbi ciclici, o a modi reattivi che si ripetono uguali all’insorgere di specifici sintomi? In quale periodo dell'anno? Che tipo di reazione hai di fronte ad eventi stressogeni? (es. aumento sudorazione, palpitazioni, tremore, immobilità, mal di testa, confusione mentale, colon irritabile, crampi o iperacidità gastrica, irritabilità, calo del tono dell’umore) Da cosa pensi ti accorgeresti che le tue difese sono aumentate? Il/la sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per il solo fine di essere aiutato nel raggiungere una condizione fisica migliore e per nessun altro scopo. Sono inoltre consapevole che se richiederò una consulenza basata su tale questionario, essa sarà esclusivamente una consulenza naturopatica non medica con consigli su integrazione, stile di vita ed alimentazione. Acconsento Non Acconsento “grazie per aver condiviso con noi le tue informazioni, inviaci il questionario debitamente compilato e riceverai la nostra consulenza totalmente gratuita: se vorrai, decideremo insieme i passi da compiere per migliorare il tuo benessere psico-fisico" Time's up
